el_seko
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Objetivos. El propósito de este estudio fue examinar la asociación entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco entre los estudiantes adolescentes de seis países de Centroamérica y República Dominicana.
Métodos. Los datos se obtuvieron de un estudio multinacional de colaboración que incluyó encuestas de cuestionarios entre 451 y 170 adolescentes escolarizados en cada uno de los siete países estudiados. Las evaluaciones se basaron en una versión adaptada en español del Inventario de Detección de Uso de Drogas (DUSI). La forma condicional de regresión logística se empleó para el análisis, la comparación de los estudiantes en el tipo de escuela y el área, con ajustes estadísticos adicionales para el sexo, la edad y los factores de riesgo seleccionados.
Resultados. Se observó que el consumo de tabaco variaba considerablemente de un país a otro. No obstante, para el grupo combinado de países, las probabilidades estimadas de consumo de tabaco en los jóvenes con los niveles más altos de problemas de comportamiento eran más de cinco veces mayores que en los menores de edad, después de controlar el sexo, la edad, la falta de participación en actividades recreativas , Nivel de irritabilidad y niveles de problemas con la escuela, la familia y la salud mental. Los análisis específicos por país muestran que los jóvenes con los niveles más altos de problemas de conducta tienen una mayor frecuencia de uso de tabaco en comparación con los jóvenes en los niveles más bajos de problemas de comportamiento.
Conclusiones. Estos resultados son concordantes con estudios previos sobre el consumo de tabaco entre adolescentes con problemas de comportamiento. Aunque la magnitud de las asociaciones observadas variaba de acuerdo con el país de residencia, se observó la fuerza de estas asociaciones y su importancia por estándares convencionales en casi todos los países muestreados. Este es el primer estudio en estos siete países sobre relaciones potencialmente causales como estas. Se necesitan más investigaciones para aumentar nuestro conocimiento sobre las diferencias observadas entre países y, en última instancia, desarrollar, implementar y evaluar programas eficaces de intervención preventiva del tabaco.
Palabras clave
Fumar, trastornos del comportamiento social, adolescentes, Centroamérica, República Dominicana.
La Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (IADACC) fue organizada como parte de la labor de la Organización de Estados Americanos (OEA) a principios de la década de 1990 en respuesta a informes que documentan el uso creciente de tabaco, alcohol y otras drogas, Número de problemas sanitarios y sociales resultantes (1). Con la asistencia técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los participantes de la IADACC desarrollaron un sistema de vigilancia epidemiológica de drogas en América Central y República Dominicana que tenía como objetivo reunir datos de pacientes ingresados en salas de emergencia y programas de tratamiento de drogas de adultos Y jóvenes encarcelados en centros de detención, y de jóvenes que asisten a la escuela.
En este informe exploramos y estimamos la fuerza de una asociación potencialmente causal entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco entre los jóvenes que asisten a escuelas de seis países de América Central ¾ Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá ¾ más la República Dominicana . Investigaciones anteriores han documentado una asociación positiva significativa entre el uso del tabaco y los problemas de conducta, es decir, comportamientos que son perjudiciales para el desarrollo de los jóvenes, incluyendo luchar, jurar y hacer cosas peligrosas (2-4). Esta asociación es evidenciada por adolescentes con un alto grado de problemas de comportamiento que exhiben más del doble de los niveles de tabaquismo observados en jóvenes con problemas de comportamiento mínimos, independientemente de variables exógenas como trastornos de humor y atención. Además, se ha observado un aumento de la aparición de la dependencia del tabaco en los adolescentes que tienen antecedentes de problemas conductuales tempranos en comparación con los jóvenes similares sin tales problemas (5-7). Esta asociación positiva parece ser válida transculturalmente, aunque los datos de América Latina son escasos (2, 3, 5).
Los problemas del comportamiento se han asociado con muchas otras dificultades, incluyendo problemas de la familia y de la escuela, ansiedad social, y trastornos del sueño y del peso. A su vez, todos estos problemas se han asociado con el consumo de tabaco (2, 8). Esta observación sugiere que podría haber una red de interconexiones entre los problemas de comportamiento y el uso del tabaco, con vínculos con otras dificultades.
A la luz de hallazgos como estos, para este estudio analizamos datos de vigilancia epidemiológica de los siete países participantes mencionados anteriormente para estimar la asociación entre problemas de conducta y consumo de tabaco, intentando controlar algunos de los factores potenciales que podrían distorsionar la asociación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los datos que investigamos se recolectaron de las muestras encuestadas en 1994 de los seis países centroamericanos mencionados anteriormente y de la República Dominicana. El tamaño de la muestra en las siete naciones varió de 451 a 170 estudiantes, que tenían entre 12 y 19 años y que fueron reclutados como voluntarios participantes en la encuesta. Las características seleccionadas de los encuestados se presentan en la Tabla 1 , que se muestran por país en orden de incidencia estimada del tabaquismo.
Se les administró cuestionarios anónimos de auto-reporte a estos estudiantes en cada salón de clases por miembros del personal de encuesta capacitados que presentaron el proyecto y respondieron a las preguntas antes de comenzar la evaluación. El cuestionario fue una versión adaptada, en español, del Inventario de Detección de Uso de Drogas (DUSI). El DUSI fue desarrollado originalmente para evaluar el uso de alcohol y otras drogas, el ajuste escolar y los problemas de comportamiento y psicológicos entre los jóvenes en los Estados Unidos de América, con preguntas diseñadas para aprovechar varios problemas interrelacionados que se cree están asociados con la gravedad de la participación de fármacos. ). Los investigadores de los países participantes tradujeron y luego tradujeron de nuevo el DUSI para tener el máximo lenguaje y equivalencia conceptual. Aunque la DUSI original no contenía preguntas para determinar el uso del tabaco, las preguntas sobre la vida y el consumo reciente de tabaco se agregaron a la versión en español de la DUSI para su uso en este estudio. Aunque evaluamos el uso de otros fármacos, la frecuencia de uso reportado de drogas como la marihuana y la cocaína fue mínima en estas escuelas, por lo que centramos este análisis en el tabaco.
El paquete de software LISCOMP se utilizó para examinar y mejorar las propiedades psicométricas de las escalas DUSI a través de análisis exploratorios utilizando modelos de estructura latente para datos dicotómicos (10-11). El dominio de los "problemas de comportamiento" se midió bien mediante los seis ítems siguientes, evaluados usando un formato de respuesta dicotómico Sí (1) ¾ No (0) y cuyo total se resumió en una puntuación que oscilaba entre 0 y 6:
• ¿Ha molestado o hecho cosas dañinas a los animales?
• ¿Jura o usa mucho lenguaje sucio?
• ¿Te gusta mucho a los demás?
• ¿Has amenazado con herir a la gente?
• ¿Haces cosas arriesgadas o peligrosas mucho?
• ¿Se ha aprovechado de otras personas?
Las estimaciones de consistencia interna específicas del país para esta escala de problemas de comportamiento variaron de 0,53 a 0,67 (alfa de Cronbach a través de la fórmula de Kuder-Richardson 20 para los ítems dicotómicos). Este rango es aceptable para una escala basada en elementos dicotómicos, pero lo suficientemente bajo como para pensar que las estimaciones del estudio de la asociación conducto-tabaco podrían ser atenuadas. Se estudiaron otros seis dominios como covariables: asociación con pares desviados, irritabilidad, atención familiar, falta de participación en actividades recreativas, problemas escolares y problemas de salud mental. Las estimaciones de consistencia interna para estos otros dominios fueron aproximadamente el mismo nivel o por encima de los de los problemas de comportamiento de dominio.
Todos los análisis de los datos recogidos se realizaron con la versión 5.0 del paquete estadístico Stata (12). Los análisis exploratorios iniciales de las distribuciones de frecuencias de una sola variable mostraron que un gran número de estudiantes encuestados recibieron una puntuación de cero debido a la baja frecuencia de problemas de comportamiento reportados. En vista de esta asimetría, se formaron tres categorías. La primera categoría representó a estudiantes con el nivel más bajo de problemas conductuales (una puntuación de 0), la segunda categoría representó a estudiantes con un grado medio de problemas de comportamiento (puntuaciones de 1 a 3) y la tercera categoría representó a estudiantes con el nivel más alto de Problemas de comportamiento (puntuaciones de 4 a 6). Se obtuvieron estimaciones para la asociación que involucra el uso del tabaco para la segunda y tercera categoría, siendo la primera categoría utilizada como referencia.
Para acomodar la estructura multirregional y multischool de la muestra, los estudiantes se agruparon en estratos o grupos de riesgo definidos por la escuela atendida (público versus privado) y el área donde vivían en el momento del muestreo (urbano versus rural). Esta estrategia de poststratificación o de adaptación mantiene constantes los efectos potencialmente confusos de las características de la escuela y del área no medidas, pero compartidas, tales como la disponibilidad de tabaco, anuncios, desventajas sociales y variaciones del distrito dentro del país en la aplicación de las leyes del tabaco. Como resultado, todos los no usuarios de tabaco que asisten a las mismas escuelas y viven en las mismas áreas que los usuarios de tabaco sirven como controles. Este método estadístico ha sido ampliamente utilizado por nuestro grupo de investigación en estudios previos sobre el uso de drogas para explicar las influencias potencialmente distorsionadoras de las características de vecindad no medidas (por ejemplo, ver 13-15).
De acuerdo con el enfoque de poststratificación, la forma condicional de regresión logística múltiple se utilizó para evaluar la asociación entre el nivel de problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. A continuación, el modelo se amplió para incluir el ajuste estadístico para las influencias hipotéticas de sexo, edad y los otros covariables sospechosos.
En el modelo de regresión logística condicional, la ocurrencia de un evento, en este caso las probabilidades de consumo de tabaco, se estima como una función de la influencia causal sospechada y covariables como en modelos estándar de regresión logística múltiple, pero con una tolerancia para un intercepto separado Para cada grupo o estrato de riesgo ajustado según lo definido por los estudiantes de la escuela atendidos (público versus privado) y por el área donde vivían (urbano versus rural). Estos análisis se realizaron para todos los países estudiados en su conjunto y por separado para cada nación. También exploramos las posibles interacciones de los problemas de comportamiento con las variables de sexo y edad como un control de la validez de los ajustes de estas características. Después de examinar la relación entre el coeficiente de interacción estimado y su error estándar, así como la prueba de razón de verosimilitud, no se encontró interacción estadísticamente significativa entre estas variables. Es decir, la adición de estos términos de interacción no resultó en un ajuste mejorado a ninguno de los modelos probados ( P > 0,10; los datos no se muestran en una tabla).
RESULTADOS
El Salvador, Honduras, Costa Rica y Guatemala fueron los países donde se encontró la mayor proporción de estudiantes con antecedentes de consumo de tabaco, y los países con la menor proporción de estudiantes con antecedentes de consumo de tabaco fueron Nicaragua, Panamá, Y la República Dominicana ( Tabla 1 ). La Tabla 2 muestra los resultados de los análisis de regresión logística condicional no ajustados y ajustados para los siete países juntos y para cada nación individualmente. Con respecto a la hipótesis objetivo sobre problemas de comportamiento, hubo una asociación positiva global entre la presencia de problemas conductuales y la aparición del consumo de tabaco entre los estudiantes de los siete países. Específicamente, se estimó que el consumo de tabaco era 2,9 veces más probable que ocurriera entre los estudiantes con problemas moderados de comportamiento y era 8,9 veces más probable que ocurriera entre los estudiantes con problemas de comportamiento severos, en comparación con los estudiantes sin ninguno de estos problemas (odds relativas no ajustadas para El nivel moderado de problemas conductuales, P <0,005, para el alto nivel de problemas conductuales, P <0,0005). La asociación entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco disminuyó algo después de los ajustes por sexo, edad y las seis covariables mencionadas (por ejemplo, compañeros desviados, irritabilidad, atención familiar, falta de participación en actividades recreativas, problemas escolares y problemas de salud mental) .
Los análisis bivariados de cada país mostraron una asociación positiva entre los problemas conductuales y el consumo de tabaco en todos los países estudiados, con las probabilidades de que el consumo de tabaco aumentara con el nivel de problemas de comportamiento ( Cuadro 2 ). De hecho, las probabilidades de que el tabaco se utilice para problemas graves de comportamiento es más del doble de las probabilidades de problemas moderados de comportamiento en todos los países bajo el modelo no ajustado, como se muestra en la primera columna de la Tabla 2 . En Costa Rica, el consumo de tabaco fue estimado en 6,7 veces mayor para los jóvenes con mayores niveles de problemas de comportamiento que los jóvenes de la categoría de referencia ( P <0,0005). En Guatemala, la incidencia del consumo de tabaco se estimó en 4,8 veces más alta para los jóvenes con altos niveles de problemas de comportamiento que con los jóvenes con los niveles más bajos de problemas ( P <0,0005). En El Salvador, la incidencia del consumo de tabaco se estimó en 12,1 veces más alta para los jóvenes en los altos niveles de problemas de comportamiento que en los menores niveles ( P <0,001). Las estimaciones totalmente ajustadas (mostradas en la última columna de la Tabla 2 ) indican una ligera disminución en la fuerza de las asociaciones. Con la excepción de Guatemala y Nicaragua, estas asociaciones siguieron siendo significativas cuando se comparó el consumo de tabaco entre los niveles más altos y más bajos de problemas de comportamiento.
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de esta investigación es que existe una asociación de moderada a fuerte entre los niveles de problemas de conducta y la aparición del consumo de tabaco entre los jóvenes incluidos en la muestra para los siete países participantes en conjunto y para cada país participante. Excepto en Guatemala y Nicaragua, todas las asociaciones observadas se mantuvieron de moderada a fuerte en magnitud una vez que se hicieron ajustes por sexo, edad y otros factores de riesgo.
Se deben mencionar varias limitaciones de este estudio antes de discutir los hallazgos del estudio. El carácter transversal del estudio no nos permite hacer inferencias causales sobre la asociación entre los problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. Los estudios prospectivos o experimentales de jóvenes en edad escolar son más apropiados para probar las asociaciones temporales y causales entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco, aunque se podría sospechar que los problemas de comportamiento son anteriores al consumo de tabaco informado en este estudio. Además, la generalización de los hallazgos se ve afectada en parte porque las muestras no fueron dibujadas para ser representativas de la población de jóvenes en cada país. Por último, las diferencias en el tamaño de la muestra podrían haber introducido errores en la encuesta. Los sesgos de respuesta asociados con los informes socialmente deseables y otros errores en el reconocimiento o el recuerdo podrían sesgar los resultados.
A pesar de estas limitaciones, la nuestra es el primer estudio que examina la sospecha de asociación causal entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco en los siete países. Los puntos fuertes del estudio incluyen el uso de una estrategia de correspondencia epidemiológica (poststratificación) y el modelo de regresión logística condicional, en un intento de controlar factores que de otra manera podrían confundir o distorsionar nuestras estimaciones de la asociación observada.
Los resultados de este estudio indican una intrigante asociación positiva entre los niveles de problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. Estas asociaciones permanecen después del ajuste debido a las posibles influencias de distorsión del sexo, la edad y otras influencias sospechosas sobre el consumo de tabaco, con excepción de dos países, Guatemala y Nicaragua. En Guatemala, los odds ratios que comparaban los niveles más altos y medianos de problemas conductuales con aquellos sin problemas conductuales ya no eran significativos cuando se hicieron ajustes para todas las covariables. En Nicaragua, el odds ratio que comparaba los niveles más altos y los más bajos de problemas de comportamiento ya no era significativo después de ajustar para todas las covariables. Dados los datos disponibles, es imposible identificar las razones específicas de estas diferencias en los odds ratios para los jóvenes en las muestras de Guatemala y Nicaragua. Una posibilidad es que las diferencias demográficas o diferencias en otros factores de riesgo explicaron la pérdida de significación observada en los modelos totalmente ajustados en estos dos países. Para clarificar estas diferencias son necesarios estudios adicionales comparativos y específicos de cada país.
Estos hallazgos destacan tres cuestiones importantes. En primer lugar, la prevalencia observada de consumo de tabaco entre los jóvenes de los países participantes aún no se ha abordado y sigue siendo un grave problema de salud pública. El uso del tabaco por los estudiantes merece preocupación en vista de los estudios que han demostrado una asociación entre el consumo temprano de tabaco y el uso posterior de otras drogas (por ejemplo, la marihuana) y otros comportamientos riesgosos (16-19), así como el cáncer y otras consecuencias graves para la salud (20) . La importancia de este problema se amplifica aún más para los fumadores jóvenes, cuya participación temprana con el tabaco puede situarlos aún más prematuramente en el camino hacia resultados dañinos.
Una segunda cuestión es la falta de conocimiento disponible sobre los mecanismos por los cuales los jóvenes inician y mantienen el uso del tabaco. Una asociación causal directa entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco aún no se ha confirmado, y la presencia de influencias distorsionadoras puede jugar un papel en la causalidad aparente (21).
La cuestión anterior nos lleva a una observación final: No hay razón para examinar no sólo los mecanismos por los que el consumo de tabaco comienza y se mantiene, sino también cómo estos mecanismos varían dentro y entre culturas y países. Como indican los datos de este estudio, las proporciones de prevalencia y las odds ratios que miden las asociaciones entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco varían de un país a otro.
Esperamos que estudios como éste puedan generar más interés en estudiar los problemas de salud pública asociados con el tabaquismo juvenil en estos siete países. Como resultado de este estudio, a finales de la década de 1990 se obtuvo financiación del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) de los Estados Unidos de América para llevar a cabo encuestas escolares adicionales sobre el uso de drogas en los mismos países que participaron en este estudio. Con el financiamiento del NIDA, en 1999 investigadores de estos siete países participantes formaron un grupo de trabajo llamado PACARDO ( Panamá, Centro América y República Dominicana ) para realizar una encuesta nacional representativa del uso de drogas entre los jóvenes que asisten a la escuela en sus respectivos países. La recopilación de datos para este proyecto ha terminado. Esperamos presentar estas nuevas conclusiones y comparaciones con los resultados de las encuestas de 1994 en publicaciones posteriores. Esperamos que hallazgos como los presentados en este estudio y los generados por el grupo PACARDO puedan servir de guía en los esfuerzos por asignar recursos para facilitar el desarrollo, implementación y evaluación de programas eficaces de intervención preventiva del tabaco dirigidos Hacia la población joven de estas naciones.
Expresiones de gratitud. La recolección de datos para este artículo fue apoyada con fondos de cada país participante y subvenciones o apoyo organizacional de varias instituciones de los Estados Unidos de América, así como de la Organización de Estados Americanos y la Organización Panamericana de la Salud. Este trabajo proporcionó datos preliminares para obtener financiación del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (RO1 DA10502) para llevar a cabo encuestas adicionales sobre el consumo de drogas entre las poblaciones asistentes a la escuela en estos siete países a finales de los años noventa.
Objetivos. El propósito de este estudio fue examinar la asociación entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco entre los estudiantes adolescentes de seis países de Centroamérica y República Dominicana.
Métodos. Los datos se obtuvieron de un estudio multinacional de colaboración que incluyó encuestas de cuestionarios entre 451 y 170 adolescentes escolarizados en cada uno de los siete países estudiados. Las evaluaciones se basaron en una versión adaptada en español del Inventario de Detección de Uso de Drogas (DUSI). La forma condicional de regresión logística se empleó para el análisis, la comparación de los estudiantes en el tipo de escuela y el área, con ajustes estadísticos adicionales para el sexo, la edad y los factores de riesgo seleccionados.
Resultados. Se observó que el consumo de tabaco variaba considerablemente de un país a otro. No obstante, para el grupo combinado de países, las probabilidades estimadas de consumo de tabaco en los jóvenes con los niveles más altos de problemas de comportamiento eran más de cinco veces mayores que en los menores de edad, después de controlar el sexo, la edad, la falta de participación en actividades recreativas , Nivel de irritabilidad y niveles de problemas con la escuela, la familia y la salud mental. Los análisis específicos por país muestran que los jóvenes con los niveles más altos de problemas de conducta tienen una mayor frecuencia de uso de tabaco en comparación con los jóvenes en los niveles más bajos de problemas de comportamiento.
Conclusiones. Estos resultados son concordantes con estudios previos sobre el consumo de tabaco entre adolescentes con problemas de comportamiento. Aunque la magnitud de las asociaciones observadas variaba de acuerdo con el país de residencia, se observó la fuerza de estas asociaciones y su importancia por estándares convencionales en casi todos los países muestreados. Este es el primer estudio en estos siete países sobre relaciones potencialmente causales como estas. Se necesitan más investigaciones para aumentar nuestro conocimiento sobre las diferencias observadas entre países y, en última instancia, desarrollar, implementar y evaluar programas eficaces de intervención preventiva del tabaco.
Palabras clave
Fumar, trastornos del comportamiento social, adolescentes, Centroamérica, República Dominicana.
La Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (IADACC) fue organizada como parte de la labor de la Organización de Estados Americanos (OEA) a principios de la década de 1990 en respuesta a informes que documentan el uso creciente de tabaco, alcohol y otras drogas, Número de problemas sanitarios y sociales resultantes (1). Con la asistencia técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los participantes de la IADACC desarrollaron un sistema de vigilancia epidemiológica de drogas en América Central y República Dominicana que tenía como objetivo reunir datos de pacientes ingresados en salas de emergencia y programas de tratamiento de drogas de adultos Y jóvenes encarcelados en centros de detención, y de jóvenes que asisten a la escuela.
En este informe exploramos y estimamos la fuerza de una asociación potencialmente causal entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco entre los jóvenes que asisten a escuelas de seis países de América Central ¾ Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá ¾ más la República Dominicana . Investigaciones anteriores han documentado una asociación positiva significativa entre el uso del tabaco y los problemas de conducta, es decir, comportamientos que son perjudiciales para el desarrollo de los jóvenes, incluyendo luchar, jurar y hacer cosas peligrosas (2-4). Esta asociación es evidenciada por adolescentes con un alto grado de problemas de comportamiento que exhiben más del doble de los niveles de tabaquismo observados en jóvenes con problemas de comportamiento mínimos, independientemente de variables exógenas como trastornos de humor y atención. Además, se ha observado un aumento de la aparición de la dependencia del tabaco en los adolescentes que tienen antecedentes de problemas conductuales tempranos en comparación con los jóvenes similares sin tales problemas (5-7). Esta asociación positiva parece ser válida transculturalmente, aunque los datos de América Latina son escasos (2, 3, 5).
Los problemas del comportamiento se han asociado con muchas otras dificultades, incluyendo problemas de la familia y de la escuela, ansiedad social, y trastornos del sueño y del peso. A su vez, todos estos problemas se han asociado con el consumo de tabaco (2, 8). Esta observación sugiere que podría haber una red de interconexiones entre los problemas de comportamiento y el uso del tabaco, con vínculos con otras dificultades.
A la luz de hallazgos como estos, para este estudio analizamos datos de vigilancia epidemiológica de los siete países participantes mencionados anteriormente para estimar la asociación entre problemas de conducta y consumo de tabaco, intentando controlar algunos de los factores potenciales que podrían distorsionar la asociación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Los datos que investigamos se recolectaron de las muestras encuestadas en 1994 de los seis países centroamericanos mencionados anteriormente y de la República Dominicana. El tamaño de la muestra en las siete naciones varió de 451 a 170 estudiantes, que tenían entre 12 y 19 años y que fueron reclutados como voluntarios participantes en la encuesta. Las características seleccionadas de los encuestados se presentan en la Tabla 1 , que se muestran por país en orden de incidencia estimada del tabaquismo.
Se les administró cuestionarios anónimos de auto-reporte a estos estudiantes en cada salón de clases por miembros del personal de encuesta capacitados que presentaron el proyecto y respondieron a las preguntas antes de comenzar la evaluación. El cuestionario fue una versión adaptada, en español, del Inventario de Detección de Uso de Drogas (DUSI). El DUSI fue desarrollado originalmente para evaluar el uso de alcohol y otras drogas, el ajuste escolar y los problemas de comportamiento y psicológicos entre los jóvenes en los Estados Unidos de América, con preguntas diseñadas para aprovechar varios problemas interrelacionados que se cree están asociados con la gravedad de la participación de fármacos. ). Los investigadores de los países participantes tradujeron y luego tradujeron de nuevo el DUSI para tener el máximo lenguaje y equivalencia conceptual. Aunque la DUSI original no contenía preguntas para determinar el uso del tabaco, las preguntas sobre la vida y el consumo reciente de tabaco se agregaron a la versión en español de la DUSI para su uso en este estudio. Aunque evaluamos el uso de otros fármacos, la frecuencia de uso reportado de drogas como la marihuana y la cocaína fue mínima en estas escuelas, por lo que centramos este análisis en el tabaco.
El paquete de software LISCOMP se utilizó para examinar y mejorar las propiedades psicométricas de las escalas DUSI a través de análisis exploratorios utilizando modelos de estructura latente para datos dicotómicos (10-11). El dominio de los "problemas de comportamiento" se midió bien mediante los seis ítems siguientes, evaluados usando un formato de respuesta dicotómico Sí (1) ¾ No (0) y cuyo total se resumió en una puntuación que oscilaba entre 0 y 6:
• ¿Ha molestado o hecho cosas dañinas a los animales?
• ¿Jura o usa mucho lenguaje sucio?
• ¿Te gusta mucho a los demás?
• ¿Has amenazado con herir a la gente?
• ¿Haces cosas arriesgadas o peligrosas mucho?
• ¿Se ha aprovechado de otras personas?
Las estimaciones de consistencia interna específicas del país para esta escala de problemas de comportamiento variaron de 0,53 a 0,67 (alfa de Cronbach a través de la fórmula de Kuder-Richardson 20 para los ítems dicotómicos). Este rango es aceptable para una escala basada en elementos dicotómicos, pero lo suficientemente bajo como para pensar que las estimaciones del estudio de la asociación conducto-tabaco podrían ser atenuadas. Se estudiaron otros seis dominios como covariables: asociación con pares desviados, irritabilidad, atención familiar, falta de participación en actividades recreativas, problemas escolares y problemas de salud mental. Las estimaciones de consistencia interna para estos otros dominios fueron aproximadamente el mismo nivel o por encima de los de los problemas de comportamiento de dominio.
Todos los análisis de los datos recogidos se realizaron con la versión 5.0 del paquete estadístico Stata (12). Los análisis exploratorios iniciales de las distribuciones de frecuencias de una sola variable mostraron que un gran número de estudiantes encuestados recibieron una puntuación de cero debido a la baja frecuencia de problemas de comportamiento reportados. En vista de esta asimetría, se formaron tres categorías. La primera categoría representó a estudiantes con el nivel más bajo de problemas conductuales (una puntuación de 0), la segunda categoría representó a estudiantes con un grado medio de problemas de comportamiento (puntuaciones de 1 a 3) y la tercera categoría representó a estudiantes con el nivel más alto de Problemas de comportamiento (puntuaciones de 4 a 6). Se obtuvieron estimaciones para la asociación que involucra el uso del tabaco para la segunda y tercera categoría, siendo la primera categoría utilizada como referencia.
Para acomodar la estructura multirregional y multischool de la muestra, los estudiantes se agruparon en estratos o grupos de riesgo definidos por la escuela atendida (público versus privado) y el área donde vivían en el momento del muestreo (urbano versus rural). Esta estrategia de poststratificación o de adaptación mantiene constantes los efectos potencialmente confusos de las características de la escuela y del área no medidas, pero compartidas, tales como la disponibilidad de tabaco, anuncios, desventajas sociales y variaciones del distrito dentro del país en la aplicación de las leyes del tabaco. Como resultado, todos los no usuarios de tabaco que asisten a las mismas escuelas y viven en las mismas áreas que los usuarios de tabaco sirven como controles. Este método estadístico ha sido ampliamente utilizado por nuestro grupo de investigación en estudios previos sobre el uso de drogas para explicar las influencias potencialmente distorsionadoras de las características de vecindad no medidas (por ejemplo, ver 13-15).
De acuerdo con el enfoque de poststratificación, la forma condicional de regresión logística múltiple se utilizó para evaluar la asociación entre el nivel de problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. A continuación, el modelo se amplió para incluir el ajuste estadístico para las influencias hipotéticas de sexo, edad y los otros covariables sospechosos.
En el modelo de regresión logística condicional, la ocurrencia de un evento, en este caso las probabilidades de consumo de tabaco, se estima como una función de la influencia causal sospechada y covariables como en modelos estándar de regresión logística múltiple, pero con una tolerancia para un intercepto separado Para cada grupo o estrato de riesgo ajustado según lo definido por los estudiantes de la escuela atendidos (público versus privado) y por el área donde vivían (urbano versus rural). Estos análisis se realizaron para todos los países estudiados en su conjunto y por separado para cada nación. También exploramos las posibles interacciones de los problemas de comportamiento con las variables de sexo y edad como un control de la validez de los ajustes de estas características. Después de examinar la relación entre el coeficiente de interacción estimado y su error estándar, así como la prueba de razón de verosimilitud, no se encontró interacción estadísticamente significativa entre estas variables. Es decir, la adición de estos términos de interacción no resultó en un ajuste mejorado a ninguno de los modelos probados ( P > 0,10; los datos no se muestran en una tabla).
RESULTADOS
El Salvador, Honduras, Costa Rica y Guatemala fueron los países donde se encontró la mayor proporción de estudiantes con antecedentes de consumo de tabaco, y los países con la menor proporción de estudiantes con antecedentes de consumo de tabaco fueron Nicaragua, Panamá, Y la República Dominicana ( Tabla 1 ). La Tabla 2 muestra los resultados de los análisis de regresión logística condicional no ajustados y ajustados para los siete países juntos y para cada nación individualmente. Con respecto a la hipótesis objetivo sobre problemas de comportamiento, hubo una asociación positiva global entre la presencia de problemas conductuales y la aparición del consumo de tabaco entre los estudiantes de los siete países. Específicamente, se estimó que el consumo de tabaco era 2,9 veces más probable que ocurriera entre los estudiantes con problemas moderados de comportamiento y era 8,9 veces más probable que ocurriera entre los estudiantes con problemas de comportamiento severos, en comparación con los estudiantes sin ninguno de estos problemas (odds relativas no ajustadas para El nivel moderado de problemas conductuales, P <0,005, para el alto nivel de problemas conductuales, P <0,0005). La asociación entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco disminuyó algo después de los ajustes por sexo, edad y las seis covariables mencionadas (por ejemplo, compañeros desviados, irritabilidad, atención familiar, falta de participación en actividades recreativas, problemas escolares y problemas de salud mental) .
Los análisis bivariados de cada país mostraron una asociación positiva entre los problemas conductuales y el consumo de tabaco en todos los países estudiados, con las probabilidades de que el consumo de tabaco aumentara con el nivel de problemas de comportamiento ( Cuadro 2 ). De hecho, las probabilidades de que el tabaco se utilice para problemas graves de comportamiento es más del doble de las probabilidades de problemas moderados de comportamiento en todos los países bajo el modelo no ajustado, como se muestra en la primera columna de la Tabla 2 . En Costa Rica, el consumo de tabaco fue estimado en 6,7 veces mayor para los jóvenes con mayores niveles de problemas de comportamiento que los jóvenes de la categoría de referencia ( P <0,0005). En Guatemala, la incidencia del consumo de tabaco se estimó en 4,8 veces más alta para los jóvenes con altos niveles de problemas de comportamiento que con los jóvenes con los niveles más bajos de problemas ( P <0,0005). En El Salvador, la incidencia del consumo de tabaco se estimó en 12,1 veces más alta para los jóvenes en los altos niveles de problemas de comportamiento que en los menores niveles ( P <0,001). Las estimaciones totalmente ajustadas (mostradas en la última columna de la Tabla 2 ) indican una ligera disminución en la fuerza de las asociaciones. Con la excepción de Guatemala y Nicaragua, estas asociaciones siguieron siendo significativas cuando se comparó el consumo de tabaco entre los niveles más altos y más bajos de problemas de comportamiento.
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de esta investigación es que existe una asociación de moderada a fuerte entre los niveles de problemas de conducta y la aparición del consumo de tabaco entre los jóvenes incluidos en la muestra para los siete países participantes en conjunto y para cada país participante. Excepto en Guatemala y Nicaragua, todas las asociaciones observadas se mantuvieron de moderada a fuerte en magnitud una vez que se hicieron ajustes por sexo, edad y otros factores de riesgo.
Se deben mencionar varias limitaciones de este estudio antes de discutir los hallazgos del estudio. El carácter transversal del estudio no nos permite hacer inferencias causales sobre la asociación entre los problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. Los estudios prospectivos o experimentales de jóvenes en edad escolar son más apropiados para probar las asociaciones temporales y causales entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco, aunque se podría sospechar que los problemas de comportamiento son anteriores al consumo de tabaco informado en este estudio. Además, la generalización de los hallazgos se ve afectada en parte porque las muestras no fueron dibujadas para ser representativas de la población de jóvenes en cada país. Por último, las diferencias en el tamaño de la muestra podrían haber introducido errores en la encuesta. Los sesgos de respuesta asociados con los informes socialmente deseables y otros errores en el reconocimiento o el recuerdo podrían sesgar los resultados.
A pesar de estas limitaciones, la nuestra es el primer estudio que examina la sospecha de asociación causal entre los problemas de conducta y el consumo de tabaco en los siete países. Los puntos fuertes del estudio incluyen el uso de una estrategia de correspondencia epidemiológica (poststratificación) y el modelo de regresión logística condicional, en un intento de controlar factores que de otra manera podrían confundir o distorsionar nuestras estimaciones de la asociación observada.
Los resultados de este estudio indican una intrigante asociación positiva entre los niveles de problemas de comportamiento y la aparición del consumo de tabaco. Estas asociaciones permanecen después del ajuste debido a las posibles influencias de distorsión del sexo, la edad y otras influencias sospechosas sobre el consumo de tabaco, con excepción de dos países, Guatemala y Nicaragua. En Guatemala, los odds ratios que comparaban los niveles más altos y medianos de problemas conductuales con aquellos sin problemas conductuales ya no eran significativos cuando se hicieron ajustes para todas las covariables. En Nicaragua, el odds ratio que comparaba los niveles más altos y los más bajos de problemas de comportamiento ya no era significativo después de ajustar para todas las covariables. Dados los datos disponibles, es imposible identificar las razones específicas de estas diferencias en los odds ratios para los jóvenes en las muestras de Guatemala y Nicaragua. Una posibilidad es que las diferencias demográficas o diferencias en otros factores de riesgo explicaron la pérdida de significación observada en los modelos totalmente ajustados en estos dos países. Para clarificar estas diferencias son necesarios estudios adicionales comparativos y específicos de cada país.
Estos hallazgos destacan tres cuestiones importantes. En primer lugar, la prevalencia observada de consumo de tabaco entre los jóvenes de los países participantes aún no se ha abordado y sigue siendo un grave problema de salud pública. El uso del tabaco por los estudiantes merece preocupación en vista de los estudios que han demostrado una asociación entre el consumo temprano de tabaco y el uso posterior de otras drogas (por ejemplo, la marihuana) y otros comportamientos riesgosos (16-19), así como el cáncer y otras consecuencias graves para la salud (20) . La importancia de este problema se amplifica aún más para los fumadores jóvenes, cuya participación temprana con el tabaco puede situarlos aún más prematuramente en el camino hacia resultados dañinos.
Una segunda cuestión es la falta de conocimiento disponible sobre los mecanismos por los cuales los jóvenes inician y mantienen el uso del tabaco. Una asociación causal directa entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco aún no se ha confirmado, y la presencia de influencias distorsionadoras puede jugar un papel en la causalidad aparente (21).
La cuestión anterior nos lleva a una observación final: No hay razón para examinar no sólo los mecanismos por los que el consumo de tabaco comienza y se mantiene, sino también cómo estos mecanismos varían dentro y entre culturas y países. Como indican los datos de este estudio, las proporciones de prevalencia y las odds ratios que miden las asociaciones entre los problemas de comportamiento y el consumo de tabaco varían de un país a otro.
Esperamos que estudios como éste puedan generar más interés en estudiar los problemas de salud pública asociados con el tabaquismo juvenil en estos siete países. Como resultado de este estudio, a finales de la década de 1990 se obtuvo financiación del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) de los Estados Unidos de América para llevar a cabo encuestas escolares adicionales sobre el uso de drogas en los mismos países que participaron en este estudio. Con el financiamiento del NIDA, en 1999 investigadores de estos siete países participantes formaron un grupo de trabajo llamado PACARDO ( Panamá, Centro América y República Dominicana ) para realizar una encuesta nacional representativa del uso de drogas entre los jóvenes que asisten a la escuela en sus respectivos países. La recopilación de datos para este proyecto ha terminado. Esperamos presentar estas nuevas conclusiones y comparaciones con los resultados de las encuestas de 1994 en publicaciones posteriores. Esperamos que hallazgos como los presentados en este estudio y los generados por el grupo PACARDO puedan servir de guía en los esfuerzos por asignar recursos para facilitar el desarrollo, implementación y evaluación de programas eficaces de intervención preventiva del tabaco dirigidos Hacia la población joven de estas naciones.
Expresiones de gratitud. La recolección de datos para este artículo fue apoyada con fondos de cada país participante y subvenciones o apoyo organizacional de varias instituciones de los Estados Unidos de América, así como de la Organización de Estados Americanos y la Organización Panamericana de la Salud. Este trabajo proporcionó datos preliminares para obtener financiación del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (RO1 DA10502) para llevar a cabo encuestas adicionales sobre el consumo de drogas entre las poblaciones asistentes a la escuela en estos siete países a finales de los años noventa.
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